HAUTE AUTORITE DE SANTE
5 avenue du Stade de France
93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX

Paris, le 13 Septembre 2019

Mesdames, Messieurs,

Nous vous remercions d’avoir transmis le 15 Mai 2019 le protocole de coopération 133 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.

Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.

Protocole de coopération : PC 133 : « Télésurveillance, consultation de titration et consultation non programmée avec ou sans télémédecine des patients traités pour insuffisance cardiaque par une infirmière », déposé par l’ARS Ile-de-France.

Ce protocole consiste à organiser la prise en charge précoce et un suivi rapproché de l’insuffisance cardiaque (IC), pour optimiser rapidement le traitement médical qui stabilise la maladie, freine son évolution et diminue la morbi-mortalité (décompensations cardiaques, hospitalisations, décès) par un(e) infirmièr(e), en lieu et place du médecin traitant et de l’infirmière libérale attitrée du patient.

Description du protocole

1. Promoteur du Protocole

Hôpital universitaire Henri Mondor, au niveau de la « Cellule de Coordination de l’Insuffisance Cardiaque et des Cardiomyopathies » du service de cardiologie.

2. Objectif

Permettre « une prise en charge précoce et un suivi rapproché de l’insuffisance cardiaque pour optimiser rapidement le traitement médical qui stabilise la maladie, freine son évolution et diminue la morbi-mortalité.

Soit pour les patients :

• optimiser les thérapeutiques avec un objectif de titration tous les 15 jours (recommandations HAS);
• faciliter la prise en charge ambulatoire en simplifiant le parcours de soins afin d’éviter les passages dans les services d’urgences, diminuer les hospitalisations et améliorer la qualité de vie;
• faciliter la coordination des actions en cas d’alerte.

Soit pour les délégants :

• respecter les recommandations de l’HAS;
• assurer un parcours de soins coordonné où chaque acteur intervient au bon moment de la prise en charge;
• s’inscrire dans la stratégie nationale de santé visant à « améliorer les parcours de soins des pathologies chroniques ».

3. Les actes dérogatoires sont multiples

• Décider de l’opportunité de proposer au patient d’être inclus dans le protocole et recueillir le consentement du patient au protocole à partir de l’anamnèse et des données du dossier médical, après diagnostic de l’IC ou après orientation par un médecin cardiologue.
• Réalisation de consultations de suivi de l’insuffisance cardiaque, comprenant :
  • l’examen clinique;
  • l’ECG : poser l’indication, le réaliser, l’interpréter;
  • la prescription des analyses biologiques en lien avec l’IC, et l’analyse des résultats (NFS, ionogramme sanguin, créatininémie, urémie, peptides natriurétiques, troponine, CRP, bilan martial, INR, bilan hépatique);
  • l’optimisation du traitement de l’IC (initier, adapter, arrêter des traitements anti-hypertenseurs au profit d’un traitement de l’IC).
• Si cette consultation est en télésurveillance, réaliser la téléconsultation après nécessité de la mettre en place, former le patient…
• Décision d’orientation du patient : Retour au domicile, appel du délégant, envoi vers d’autres consultations (cardiologues MG, paramédicaux...).
• Prescription du transport du matériel pour maintien à domicile
• Prescription des vaccinations antigrippales, antipneumococciques

Le délégant reste joignable à tout moment.

4. La formation

Comprend 50 heures théoriques et 50 heures pratiques.
Parmi celles-ci, 30 consultations en supervision par le délégant, tracées comme celles en observation, ou en binôme dans le carnet de stage.

Une activité de 80 consultations/mois est requise, avec suivi de 20 patients en télésurveillance.

5. La supervision

d’au moins 10% des dossiers est réalisée au minimum une fois/mois.

Le délégué assiste aux réunions mensuelles de revue des dossiers médicaux.

Une analyse des pratiques est réalisée trimestriellement la première année de mise en œuvre du protocole, puis annuellement.

Les questions que soulève ce protocole

Cette description d’un suivi de l’insuffisance cardiaque ne correspond-elle pas au suivi du patient par le médecin traitant, à l’aide, à ses côtés, de l’Infirmière Diplômée d’État Libérale, se rendant au domicile des patients très régulièrement dans le cadre de la surveillance de l’insuffisance cardiaque, rendant compte par messagerie sécurisée au médecin traitant de l’état du patient et, au signal d’alarme, dans le cadre d’un plan de soin, selon une conduite à tenir protocolisée, le contactant directement par son téléphone portable – et très bientôt par un système de type « WhatsApp » sécurisé, à l’étude dans certaines URPS ?

Nous assistons à une délégation de multiples compétences médicales : cette délégation nous paraît adaptée pour la compétence du médecin traitant suivant son patient par l’intermédiaire de l’IDE cotant l’AMI 5.8 à la suite d’une hospitalisation pour décompensation d’une insuffisance cardiaque, se rendant au domicile du patient une fois par semaine pendant 2 mois et, à la moindre alerte, demandant au médecin traitant de se rendre au domicile du patient (sur une durée de 4 à 6 mois avec 15 surveillances).

C’est la réalité de la surveillance coordonnée dans le cadre des soins de premier recours de nombreux médecins avec les IDE de leur proximité, qu’ils soient installés dans des cabinets de médecins, regroupés en Maison de Santé Pluriprofessionnelles ou en Équipes de Soins Primaires, ou bien déjà en Communautés Professionnelles Territoriales de Santé.

De plus, de nombreux médecins parmi eux sont des Maîtres de Stages Universitaires. Il est donc fondamental que ce temps de formation, de supervision, soit consacré aux internes ou bien aux médecins en cabinet qui le demandent car, eux-mêmes, formeront à leur tour de nombreux médecins qui auront cette culture du travail coordonné et non du travail « abandonné ».

Enfin, quelle sera la couverture assurantielle de l’IDE libérale qui réaliserait de telles « consultations » en dehors du contexte du salariat hospitalier ?

En conclusion

Ce protocole nous paraît inacceptable, quant aux multiples actes dérogatoires allant à l’encontre de la notion de prise en charge ambulatoire, celle-ci ne correspondant pas au remplacement des libéraux en ville par les hospitaliers, mais à un travail coordonné permettant une prise en charge précoce des patients hors hospitalisation par les libéraux se structurant selon de multiples modalités pour ce faire. Le but serait-il donc la disparition des médecins spécialistes de médecine générale ?

Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.

Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO - Président de la CN URPS-ML - Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine

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5 avenue du Stade de France
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Paris, le 13 Septembre 2019

Mesdames, Messieurs,

Nous vous remercions d’avoir transmis le 9 Mai 2019 le protocole de coopération 124 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.

Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.

Protocole de coopération : PC 124 : « Réalisation d’échoguidage pour la ponction veineuse ou pose de voie veineuse périphérique au niveau du membre supérieur ou pour la ponction radiale artérielle par un(e) infirmier(e) en lieu et place d’un médecin dans l’ensemble des services MCO notamment en structure d’urgences », déposé par l’ARS Occitanie.

Le promoteur du protocole

Il correspond au CHU de Montpellier, l’Hôpital La Peyronie.

Dans de nombreux protocoles hospitaliers, la demande de protocole concerne une pratique déjà en cours.

L’objectif du protocole

Il permet, pour le patient :

• de diminuer « le nombre de ponctions nécessaires et la douleur induite par des tentatives multiples lors de la réalisation de prélèvements veineux et artériels, ainsi que lors de la pose de dispositifs de perfusion;
• de préserver le capital veineux et/ou artériel en évitant les tentatives multiples » (limité à deux essais).

À ce titre, ce protocole nous paraît poursuivre un objectif important pour le confort du patient.

Législation

Il repose cependant, pour la ponction artérielle radiale, sur une prescription médicale ECRITE, qualitative et quantitative, datée et signée (art. R 4311-7 36ème du Code de la Santé Publique), seule « la prescription médicale » étant notée dans le protocole.

Cet élément nous parait fondamental, notamment en service d’Urgences.

La présence du médecin (délégant dans ce cadre) dans la structure, pouvant intervenir à tout moment lors de la mise en œuvre du protocole par un délégué, est bien actée par le protocole.

L’acte dérogatoire

L’acte dérogatoire concerne la réalisation de l’échographie avec interprétation des images en vue du prélèvement sanguin ou de la pose du dispositif de perfusion.

Ceci après évaluation du capital vasculaire du patient selon :

• l’évaluation clinique du capital veineux (ou artériel;
• le score prédictif de ponction veineuse difficile.

Tout en ayant respecté la rigueur imposée à tout protocole :

• l’éligibilité du patient;
• son information et le recueil du consentement écrit de ce patient;
• la mesure de la douleur induite par le prélèvement sous échographie;
• la transmission de l’information.

L’ensemble du processus lié au protocole est-il si facile dans un service d’Urgences ?

Le modèle économique

Quelle cotation proposez-vous pour cet acte d’échoguidage par cet acte déclinable en libéral ?

En conclusion

Dans la mesure où la ponction artérielle est devenue un geste infirmier, nous ne pouvons que valider une pratique facilitant le geste et le rendant plus sûr par l’échographie.

Ce protocole, permettant un plus grand confort du patient et la protection de son capital vasculaire des membres supérieurs, nous paraît satisfaisant, sous réserve de la rigueur du suivi du protocole, de la formation, de son évaluation et de la supervision avec vérification du maintien des compétences acquises.

Nous serions intéressés pour en connaître les résultats en temps médical « gagné ».

Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.

Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO - Président de la CN URPS-ML - Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine

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HAUTE AUTORITE DE SANTE
5 avenue du Stade de France
93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX

Paris, le 17 Juin 2019

Mesdames, Messieurs,

Nous vous remercions d’avoir transmis le 6 Mai 2019 le protocole de coopération 147 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.

Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.

Protocole de coopération : PC 147 : « Consultation, décision et prescription de vaccination pour les usagers par un(e) Infirmier(e) en lieu et place d’un médecin en antenne PMI à Mayotte », déposé par l’ARS Océan Indien.

Analyse du protocole

1. La situation de Mayotte concernant l’épidémiologie des maladies infectieuses contre lesquelles une vaccination existe :

• 30 % des enfants de moins de 6 ans non vaccinés avec diminution en 2016-2017 par rapport à l’année 2010, en sachant que déjà, la couverture vaccinale en 2010 était insuffisante pour les enfants de 7 à 10 ans et faible chez les adolescents de 14-15 ans !
• la densité des médecins libéraux est la plus basse de tous les départements français (avec 21 médecins généralistes et 6 spécialistes en 2018) : ceux-ci ne pourront corriger cette tendance.
• Mayotte est le territoire où la fréquence des maladies infectieuses qui auraient dû être prévenues par la vaccination est la plus élevée (193 cas de tuberculose entre 2011 et 2015, 23 cas de coqueluche entre Janvier 2017 et Mars 2018, 15 cas de diphtérie depuis 2017, hépatite B, etc.)

2. L’objectif de faire face à ce problème de santé publique justifie une réponse adaptée à ces conditions locales.

3. Les actes dérogatoires :

• Concernent la capacité d’analyse de la situation clinique par l’infirmier(e)
  • Évaluation du statut vaccinal;
  • Recherche de la présence de contre-indications;
  • Choix du vaccin à effectuer entre les vaccins hexavalent, penta et tétravalent, anti- méningococcique C, anti-pneumococcique 13 valences, Rubéole-Oreillons-Rougeole;
  • Prescription de ces vaccins;
  • Mise à jour et signature du carnet de santé;
  • Gestion des effets secondaires immédiats des vaccins réalisés;
  • Tout en sachant, par ailleurs, gérer la douleur.
• >Ces actes nous paraissent possibles dans la mesure où :
  • Les 12 heures de formation ont été suivies pour la formation théorique et pratique;
  • La connaissance des contre-indications et autres critères d’exclusion définitifs ou temporaires du protocole sont acquis;
  • Les pré-requis sont remplis – notamment l’année d’expérience auprès d’enfants de moins de 6 ans ou en PMI (incluant, de fait, l’apprentissage des vaccinations), les compétences et Formation aux Gestes et Soins d’Urgence;
  • Avec « check-list » des questions à poser en début de consultation;
  • Le maintien des compétences par réunions trimestrielles, la formation continue, la supervision, sont réalisés (le système d’information fonctionnant permettant la traçabilité);
  • Le délégant est joignable à tout moment et que, lui-même ou bien un autre médecin, peut intervenir dans un délai maximum de 30 minutes - Si ce n’est pas le cas, la délégation s’interrompt -De même, une conduite à tenir en cas de choc anaphylactique est « mise à disposition », et en fonction des risques d’effets secondaires immédiats;
  • Le recueil des évènements indésirables et l’analyse des pratiques par réunions trimestrielles et annuelles est effectif.

Les précautions à prendre

Nous en retenons une seule, à côté de la rigueur exigée comme pour tout protocole, notamment pour la chaine du froid dans un pays chaud, nous semble-t-il, l’affichage ou bien l’accessibilité à la vue de la conduite à tenir en cas de choc anaphylactique, sans nécessité de se la procurer ou de la chercher.

En conclusion

Ce protocole nous paraît adapté pour un problème majeur de santé publique.

Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.

Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO - Président de la CN URPS-ML - Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine

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HAUTE AUTORITE DE SANTE
5 avenue du Stade de France
93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX

Paris, le 20 Décembre 2019

Mesdames, Messieurs,

Nous vous remercions d’avoir transmis le 6 Novembre 2019 le protocole de coopération 160 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.

Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.

Protocole de coopération  PC160 : "Réalisation de sutures de plaies simples par un infirmier en lieu et place d'un médecin", déposé par l'ARS Auvergne Rhone-Alpes".

Concernant ce protocole

1. Les promoteurs du protocole

Ne sont pas clairement identifiés à l’inverse des protocoles « Article 51 » habituels qui sont nominatifs.
Nous comprenons qu’il s’agit de la région Auvergne/Rhône-Alpes et que la réalisation du protocole s’effectue « dans une salle adaptée des urgences », sans préciser lesquelles.

2. L’objectif du protocole

Correspond à :

• la réduction, pour le patient, de l’attente en service d’urgences liée à la disponibilité des médecins urgentistes;
• la réduction, pour les autres patients, de l’attente liée à l’engorgement des urgences et des comorbidités liées à cette attente.

3. Les actes dérogatoires du délégué

• Vérification du statut vaccinal antitétanique;
• Prescription de la vaccination antitétanique;
• Réalisation de l’anesthésie locale;
• Réalisation de la suture selon la technique préalablement déterminée;
• Rédaction de l’ordonnance de sortie : soins de plaie, ablation de fil ou agrafes, en précisant dans quel délai.

4. La formation du délégué associé

- La formation théorique de 4 heures associant la formation :

• au calendrier vaccinal et à sa mise en œuvre (1 heure);
• à la désinfection de la plaie, éventuellement par infirmier hygiéniste (1 heure);
• à l’anesthésie locale;
• aux sutures (2 heures).

La formation pratique de 3 heures avec évaluation :

• sur 10 gestes mobilisant les 3 techniques : de colle, fils et agrafes;
• sur les 10 premiers gestes des connaissances et compétences.

Le prérequis correspond au diplôme d’État d’infirmier avec une année d’expérience professionnelle dans un service d’urgences.

Questions soulevées par ce protocole

1. Dans quel exercice ce protocole se situe-t-il ?
Dans un service d’urgences dédié et ne concerne donc que la pratique en établissement.

2. Le point positif de la formation dans ce protocole
La formation nous paraît conséquente au niveau théorique et au niveau pratique.
De plus, en cas d’absence prolongée du délégué, supérieure à 6 mois, une nouvelle formation pratique devra être réalisée.
L’infirmier « délégué » doit être titulaire du diplôme d’État d’infirmier et justifier d’une année d’expérience professionnelle dans un service d’urgences.

3. Le point négatif du faible nombre de sutures évaluées (10)

4. Le problème de la responsabilité du délégué
En établissement, cet infirmier, salarié de l’établissement, est assuré par celui-ci.

5. Le problème de la formation des internes en médecine
Un certain nombre d’internes n’ont plus été formés à :

• poser une perfusion;
• réaliser une suture;
• effectuer une injection intra-musculaire…

Le Département Universitaire de Médecine Générale impose actuellement que, dans la maquette de formation des internes en médecine générale, un stage de 6 mois soit réalisé dans un service d’urgences pour l’apprentissage de tous ces gestes, qui ne peuvent donc pas être tous délégués à un infirmier diplômé d’État.
Qu’internes en médecine et infirmiers soient formés constitue un intérêt additionnel pour les patients.

En conclusion

Ce protocole nous paraît adapté dans le cadre des urgences en établissement.

Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.

Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO - Président de la CN URPS-ML - Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine

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